Ingen utførte service på hydraulikken

Ingen utførte service på hydraulikken

Det endte med brann under transport av gravemaskin i Måbøtunnelen på riksvei 7.

Et vogntog fraktet en gravemaskin fra Voss på riksvei 7 i retning Gol 19. mai 2016. Vogntoget var ca. to år gammelt, og hadde en totalvekt på 71 tonn.

Som følge av transportens vekter og dimensjoner hadde Statens vegvesen utstedt dispensasjon med krav om ledsagerbil. I stigningen opp Måbødalen på riksvei 7 ble det hydrauliske systemet på lastebilen som forsyner semitrailerens hydrauliske styringssystem hardt belastet.

Noen hundre meter inne i Måbøtunnelen oppdaget føreren av vogntoget røykutvikling fra høyre front av lastebilen og føreren stanset og forsøkte å slukke. Brannen utviklet seg så raskt at dette ikke var mulig med tilgjengelige slukkemidler. Føreren varslet ledsagerbilen som kjørte foran, og denne rygget og hentet vogntogføreren.

På vei ut av tunnelen stoppet de motgående trafikk, samtidig som de varslet brannvesenet og VTS (Vegtrafikksentralen).

Hull i hydraulikkslange

Tunnelen ble påført omfattende skader, men ingen personer ble skadet eller ble påført røykskader i hendelsen. En undersøkelse utført i regi av Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) har påvist at to slanger i det hydrauliske systemet på lastebilen hadde slitasjeskader, og det ble påvist hull i en av disse.

Skaden medførte at hydraulikkolje under høyt trykk sprutet på varme flater på eksossystemet, og at brannen med stor sannsynlighet oppsto her. Undersøkelsen har vist at det hydrauliske systemet var montert for å betjene redskap ved stillstand og ikke var beregnet for å betjene et hydraulisk styresystem med høyt trykk under kjøring.

Ingen service eller kontroll

Slangene hadde gnisset mot hverandre over tid, og dette ble ikke oppdaget verken under bruk, ved service eller ved kontroller. En serviceplan for anlegget var utarbeidet av påbygger (Zetterbergs Industrier AB), men denne ble ikke fulgt opp av verken kjøretøyleverandør (Volvo Norge AS) eller kjøper/bruker (X Maskinutleie AS).

Det hydrauliske styresystemet er ikke tilstrekkelig ivaretatt i dagens regelverk, og inngår heller ikke som kontrollpunkt verken ved godkjenning, periodisk kjøretøy kontroll eller ved utekontroll av kontrollmyndigheter på vei.

Derfor fikk det galt

Følgende faktorer forklarer hvordan og hvorfor slitasjeskadene på hydraulikkslangene kunne oppstå og senere ikke ble avdekket før brannen oppstod i Måbøtunnelen (listet i punkter fra SHTs «RAPPORT OM BRANN I VOGNTOG PÅ RV 7 I MÅBØTUNNELEN 19. MAI 2016» offentliggjort i desember 2017):

a) Påbyggerfirmaet var ikke kjent med at hydraulikksystemet skulle betjene et styresystem på semitraileren på opptil 185 bar under kjøring.

b) Hydraulikkanlegget var dimensjonert og montert ut fra ordinære montasjekrav i maskinforskriften, men dette dekker ikke anlegg for manøvrering under kjøring.

c) Det er påvist at hydrauliske sammenkoblinger som er aktive under kjøring ikke i tilstrekkelig grad er ivaretatt gjennom dagens regelverk.

d) Det hydrauliske styresystemet er ikke kontrollpunkt ved årlig periodisk kjøretøykontroll (PKK) eller utekontroll.

e) Lastebilimportøren fulgte opp lastebilen for lastebilkjøper, men dette inkluderte ikke service og vedlikehold av hydraulikksystemet.

f) Hverken lastebilimportøren eller lastebilkjøper fulgte opp serviceprogrammet fra påbygger av hydraulikksystemet som også inkluderte tilstandskontroll av slanger/kabler og anslutninger.

g) Lastebilimportøren hadde ikke et system som sikret informasjon til kunder om hvilke servicepunkter som gjaldt for lastebilens påbygg.

h) Lekkasjen som oppstod kunne trolig vært forhindret dersom skadene på hydraulikkslangene hadde vært gjenstand for kontroll og/eller visuell inspeksjon.

Råd til lastebilimportører og Vegvesenet

Statens havarikommisjon for transport SHT har fremmet tre sikkerhetstilrådinger som følge av denne undersøkelsen:

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/14T

Undersøkelsen av vogntogbrannen i Måbøtunnelen 19. mai 2016 har vist at det oppsto lekkasje i hydraulikksystemet som var montert i nærheten av varme flater og ikke var tilstrekkelig avskjermet. Høyt trykk i kombinasjon med gnisseskader på slanger forårsaket sannsynligvis brannen. Undersøkelsen har vist at sikkerheten ved godkjenning og bruk er mangelfullt ivaretatt gjennom dagens regelverk og godkjenningsrutiner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forbedrer sine rutiner for godkjenning av kjøretøy med hydraulikksystemer som er aktive under kjøring.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/15T

Undersøkelsen av vogntogbrannen i Måbøtunnelen 19. mai 2016 avdekket at serviceplan til påbygget ikke inngikk i lastebilleveransen og at bileier heller ikke hadde etablert et internt vedlikeholdssystem for dette påbygget. SHT mener at lastebilimportøren bør ha rutiner som kommuniserer eventuelle servicebehov som gjelder påbygget ved overlevering av nye lastebiler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at lastebilimportøren som totalleverandør sikrer at servicebehov for påbygg kommuniseres til kunden.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/16T

Undersøkelsen av vogntogbrannen i Måbøtunnelen 19. mai 2016 har avdekket at det var slitasjeskader inn til stålcorden på to hydraulikkslanger på lastebilen som ble brukt til å styre hjulene på tilhengeren. Lekkasjen som oppstod kunne trolig vært forhindret dersom skadene på hydraulikkslangene hadde vært gjenstand for kontroll og/eller visuell inspeksjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å innlemme inspeksjoner av hydraulikksystemer som er aktive under kjøring i aktuelle kontroller.

Forsiden nå